نام خانوادگی*	*
نام *	*
نام پدر*	*
تاریخ تولد*	/ / اردیبهشت - 1404 شنبه ۱شنبه ۲شنبه ۳شنبه ۴شنبه ۵شنبه جمعه ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳ ۲۴ ۲۵ ۲۶ ۲۷ ۲۸ ۲۹ ۳۰ ۳۱ فروردین اردیبهشت خرداد تیر مرداد شهریور مهر آبان آذر دی بهمن اسفند   * قسمت روز باید عددی بین 1و 31 باشد. * قسمت ماه باید عددی بین 1و 12 باشد. * قسمت سال باید عددی 4 رقمی باشد. قسمت دقیقه باید عددی بین 0و 59 باشد. قسمت ساعت باید عددی بین 0و 23 باشد.
کد ملی*	* شماره ملی باید عدد باشد
شماره شناسنامه*	* شماره شناسنامه باید عدد باشد
محل صدور شناسنامه*	*
محل تولد*	*
سال تحصیلی *	1404-1405 1403-1404 1402-1403 1401-1402 1400-1401 1399-1400 98-99 97-98 96-97 95-96 94-95 93-94 92-93 *
مقطع*	دبيرستان (دوره 2) *
متقاضی ثبت نام در پایه *	انتخاب کنید دهم ریاضی دهم تجربی یازدهم ریاضی یازدهم تجربی دوازدهم ریاضی دوازدهم تجربی *
آخرین معدل*	معدل باید یک عدد بین 0 و 20 باشد *
دین*	اسلام مسیحیت كلیمی زرتشتی سایر ادیان *
تلفن ثابت 1*	* شماره تلفن باید عدد و حداکثر یازده رقم باشد
آدرس*	*
انضباط*	*

شغل *	*
آدرس محل کار*	*
تلفن محل کار*	* شماره تلفن باید عدد باشد
تلفن همراه*	* شماره تلفن همراه باید عدد باشد
میزان تحصیلات*	بیسواد ابتدایی سیكل دیپلم فوق دیپلم ليسانس فوق لیسانس دكترا حوزوی لطفا تحصیلات را انتخاب نمایید
رشته تحصیلی*	*

نام*	*
نام خانوادگی*	*
شغل*	*
آدرس محل کار*	*
تلفن محل کار*	* شماره تلفن باید عدد باشد
میزان تحصیلات*	بیسواد ابتدایی سیكل دیپلم فوق دیپلم ليسانس فوق لیسانس دكترا حوزوی لطفا تحصیلات را انتخاب نمایید
رشته تحصیلی*	*
تلفن همراه*	* شماره تلفن همراه باید عدد باشد

نسبت	برادر خواهر پدربزرگ مادربزرگ *
نام	*
نام خانوادگی	*
سن	سن باید عدد باشد *

معدل*	معدل باید یک عدد بین 0 و 20 باشد *
نام مدرسه*	*

مشخصات دانش آموز نام خانوادگی نام نام پدر تاریخ تولد کد ملی شماره شناسنامه محل صدور شناسنامه محل تولد سال تحصیلی مقطع پایه آخرین معدل دین تلفن ثابت 1 آدرس انضباط

اطلاعات پدر شغل آدرس محل کار تلفن محل کار تلفن همراه میزان تحصیلات رشته تحصیلی

اطلاعات مادر نام نام خانوادگی شغل آدرس محل کار تلفن محل کار میزان تحصیلات رشته تحصیلی تلفن همراه

مشخصات افراد خانواده

سابقه تحصیلی